מצבם של מטופלי קנביס רפואי בישראל 2019

עו"ד אירית אבישר RN LLB MHA

למן תחילת שנות התשעים של המאה הקודמת, החלו בארץ ניצני שימוש בקנביס לצרכים רפואיים/  כיום יש כ 46,000 מטופלים ברישיון משרד הבריאות נוסף לאחוז ניכר מהאוכלוסייה העושה שימוש בקנאביס ללא רישיון[1]. קנביס הינו "סם מסוכן" כהגדרתו בחוק, אך יחד עם זאת המערכת הרפואית מכירה בכך שקיימים שימושים רפואיים לקנביס, העשויים להקל על חולים במחלות מסוימות.

הגם שקנביס אינו רשום כתרופה או תכשיר, משרד הבריאות סבור שיש להתייחס למוצריו המשמשים למטרות רפואיות, ככל האפשר, כפי שמתייחסים לתרופה או תכשיר רשומים הכוללים חומר המוגדר כסם מסוכן והחייבים בפיקוח ובהסדרה לצורך הבטחת בריאות הציבור ושלומו. מסיבה זו יש מעבר למכירה של תכשירי קנביס בבתי מרקחת בניסיון להתנהג עם הצמח כ"תרופה".

בכל הסדר הנוגע לשימוש בקנביס למטרות רפואיות, מדינת ישראל מחויבת בקיום הוראות האמנה הבינלאומית: "האמנה היחידה לסמים נרקוטיים" משנת 1961 וכן בקיום קפדני של הוראות "פקודת הסמים המסוכנים"(נוסח חדש) התשל"ג 1973. .משרד הבריאות משמש "סוכנות ממשלתית" בהתאם להוראות האמנה בכל הנוגע לפיקוח והסדרת הטיפול בקנביס למטרות רפואיות ולמטרות מחקר ולשם כך הוקמה במשרד הבריאות היחידה לקנביס רפואי (יק"ר(.

ההיסטוריה של הקנביס

ההיסטוריה מראה כי קנביס כנראה בשימוש עשרות אלפי שנים. בממצאים ארכיאולוגיים בהודו, סין, מצריים ואשור העתיקה עוד לפני כ 13,000 שנה, (לפי הכתובים של הקיסר הסיני) וגם בישראל לפני מאות שנים ניתן לראות כי נעשה שימוש בקנביס למטרות רפואיות ולטכסים דתיים.

לאחר התפשטות צמח הקנביס ברחבי העולם במאה ה 18, רופאים בארצות הברית ובאנגליה החלו להמליץ על קנביס רפואי לטיפול במגוון מצבי חולי.

מרכיבי צמח הקנאביס

בצמח הקנאביס ישנן כ- 500 תרכובות כימיות המחולקות לשלוש קבוצות: קנבינואידים, טרפנואידים ופלבנואידים. קנבינואידים נקשרים לרצפטורים קנבינואידיים בגוף. החומרים הפעילים שבקנאביס נספגים במהירות דרך רירית הפה ודרך הריאות למחזור הדם. קיימת ספיגה גם מהמעי, אך בספיגה ממערכת העיכול עוברים החומרים הפעילים גם דרך הכבד ולכן זמינותם הביולוגית במתן פומי נמוכה[2] . בצמח בצורתו הטבעית, פיטו-קנבינואידים נמצאים לרוב בצורתם החומצית (למשל :  (THCA, CBDA . לאחר חימום (ריאקציית דה- קרבוקסילציה), מתקבלת הצורה הניטרלית המוכרת של המולקולות, THC, CBD, אשר להן מיוחסת עיקר הפעילות הפרמקולוגית, למרות שאין הדבר נכון וכיום ידוע כי יש טעם גם במתן קנבינואידים חומציים, כלומר צריכה של התפרחות ללא חימום (למרבה הצער למטופלים בישראל אין זכות לגדל לעצמם את הצמח ולכם אינם יכולים לצרוך קנבינואידים בצורתם הטריה, דבר שפופולרי במדינות בהן יש לגליזציה, שם צורכים את הצמח ומוצריו בצורה טבעית, לפני ייבוש וחימום, דבר שמסתבר כבריא ביותר). תהליך השריפה בעת עישון או אידוי תפרחת קנביס מסייע בהאצת ריאקציית הדה- קרבוקסילציה ובכך מאפשר את ספיגתם של THC ו- CBD אל מערכת הדם.

עד כה זוהו בצמח הקנאביס כ- 150 פיטו-קנבינואידים. ביניהם 2 דומיננטים CBD THC,(Cannabidiol) – Tetrahydrocannabinol)‏ (Delta 9 . THC הינו פיטו-קנבינואיד בעל השפעה פסיכואקטיבית דומיננטית, ומלבד זאת טווח ההשפעה הפיזיולוגי שלו רחב ומאופיין באלחוש, נוגד רעד, נוגד בחילות, מעודד תיאבון  משפר מצב רוח, מקל על כאבים חזקים ובעקר כאב עצבי וגם אנטי דלקתי. THC הינו הקנבינואיד העיקרי אותו צרכו במהלך אלפי שנים, כיוון שרק בשנים האחרונות דגש על מחקר ופיתוח תרופות מבוססי CBD. בנוסף מיוחסות ל THC  השפעות נוספות, המיוחסות לתחושה של להיות "מסטול", כגון רגיעה, שינוי חזותי ושמיעתי ושינוי בחוש ריח. CBD   הינו פיטו-קנבינואיד א-פסיכוטי הידוע כי בנוכחותו יש הפחתה בפעילותו הפסיכואקטיבית של THC. תחום הפעילות המיוחס ל CBD כולל פעילות נוגדת כאב, דלקת, נוגדת רעד, נוגדת חמצון, נוגדת פעילות פסיכואקטיבית (יש הסוברים כי CBD ממתן את ההשפעה הפסיכואקטיבית של THC ), פעילות נוירופרוטקטיבית ופעילות נוגדת חרדה

כיום קשה מאד להבחין בין סאטיבה ואינדיקה כיון שיש הרבה מאד זנים היברידים וניתן לומר בגדול כי זני אינדיקה דומיננטיים מרגיעים יותר ומשרים שינה בעוד זני סאטיבה דומיננטיים מעוררים וממריצים. בכל אופן יש לזכור כי קיימים הבדלים בין מגדלים ולכן גם זן אחד, שיגודל ע"י מגדלים שונים , בסופו של דבר תתקבל תוצרת שונה, גם אם המקור הגנטי היה זהה.  כמו כן, יש הבדלים גדולים בין המטופלים ובמיוחד לאלו שחסרי ניסיון. לכן קיימת סבילות שונה לחומרים השונים. יש צורך בתקופת הסתגלות לקנאביס ובעקר ל THC.

המערכת האנדוקנבינואידית:

בגוף האדם ובעלי החיים מערכת אנדוקנבינואידית המעורבות במגוון רחב של תהליכים פיזיולוגים ופתולוגים ביניהם: הולכה עצבית, נוירוגנזה, בקרת משק האינסולין, בקרת המערכת החיסונית, למידה מוטורית, תיאבון, תחושת כאב, מצב רוח וזיכרון. המערכת האנדוקנבינואידית אופיינה ונחקרה תחילה על ידי פרופ' רפאל משולם. הקולטן הראשון שנתגלה נקרא (Cannabinoid Receptor type1)  CB1  קולטן זה מתבטא בעיקר במערכת העצבים המרכזי וככל הנראה מהווה את חוליית הקישור בין ה-CNS לקנבינואידים (בין אם אנדוגניים, צמחיים או סינתטיים). בפריפריה ניתן למצוא ביטוי של CB1 בתאי מערכת החיסון, רקמות מערכת הרבייה, רקמות מערכת העיכול, גנגליון צוואר הרחם העליון, לב, כלי דם, ריאות, כבד, רקמות שומן, שלפוחית השתן ובבלוטת האדרנל. הקולטן CB1 ממוקם גם בטרמינוסים של מערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית וכאשר מופעל, גורם ככל הנראה לדיכוי של שחרור נוירוטרנסמיטורים שונים כגון אצטילכולין, נוראדרנלין, גלוטמאט, אספרטאט ועוד. הקולטן השני (Cannabinoid Receptor type2)  CB2  קולטן זה מתבטא בעקר בפריפריה, בעיקר בתאי מערכת החיסון עם רמות גבוהות במיוחד בתאי B למרות זאת דווח בעבר כי CB2 מתבטא כנראה גם בתאי מיקרוגליאה של ה- CNS ובתאי אב של תאי עצב במח. האנדו-קנבינואידים העיקריים שהתגלו עד כה הם  2-AG ו- Anandamide. ה ( N-arachidonoylethanolamide) Anandamide-  אננדמייד – Anandamide – אושר עילאי בסנסקריט)  משמש כמוליך עצבי הנוצר בסינתזה של חומצה ארכידונית ואתנול-אמין, נמצא בגוף בכמויות מזעריות ובעל זמן מחצית חיים קצר עקב פעילות האנזיםhydrolase amide acid fatty  . מבחינה פרמקולוגית ישנו דמיון בפעילות של האנדו-קנבינואיד אננדמייד והפיטו-קנבינואיד THC למרות שמבנם הכימי שונה. האננדמייד  עובר בקלות את מחסום דם המוח   (BBB)ונקשר באפיניות גבוהה ל CB1 ב CNS בנוסף הוא נקשר גם כאגוניסט חלקי ובאפיניות נמוכה יותר ל CB2 בפריפריה. הוא בעל חשיבות בהתפתחות העוברית בתקופת ההיריון וקשור ככל הנראה לרגשות אושר ושמחה. הוא נמצא בעיקר במוח ורמתו עולה לאחר חוסר חמצן או פגיעה מוחית. לאנשים הסובלים מדיכאון קיימת רמה נמוכה של אננדמייד .

האנדו-קנבינואיד 2-AG (2-arachidonoylglycerol) בעל אפיניות דומה גם ל- CB1 וגם ל- CB2 ומשמש כאגוניסט מלא בשניהם. רמותיו במוח גבוהות משמעותית מאשר אלה של אננדמייד וקיימת מחלוקת לגבי מי מהם הוא האחראי העיקרי להפעלת מערכת הסיגנל העצבי דרך CB1  . ניתן למצוא רמות משמעותיות של 2- AG גם בטחול, עובדה המרמזת ככל הנראה על תפקידו במערכת החיסון ובתהליכי ויסות לחץ דם.

תופעות לוואי:

תרופות רבות בתחום הטיפול הן טוקסיות ומסוכנות למטופלים ובעקר מגפת האופיאטיים המדוברת בארה"ב ו גם בארצנו. קיימת צריכת יתר של תרופות מרשם ובעיקר בגיל השלישי.  קנאביס הינו תחליף בטוח מאד באופן יחסי ולא דווחה כמות רעילה או מסוכנת לאדם[3],[4] אך עדיין רצוי שכל מטופל בקנאביס יהיה במעקב רפואי וסיעודי. לא קיים סיכון להתמכרות בקנאביס וגם אם מתפתחת תלות של המטופל בטיפול בכל אופן, תופעות הלוואי זניחות ביחס לתועלת שהצמח מפיק ובשיפור בסימפטומים של מצבי החולי מהם סובל. לכ 9% מהצרכנים מתפתחת תלות, בדרך כלל פסיכולוגית ולא פיזיולוגית [5],[6] .

תופעות הלוואי מטיפול בקנאביס יכולות להופיע באופן ובמידה שונה אצל אנשים שונים. חלק מהאנשים יכולים שלא לחוות אותן בכלל, חלק אחר יכול לחוות רק חלקן ואנשים מסוימים יחוו את כולן. קיים גם קשר בין ריכוז החומר הפעיל בצמח הקנביס הנצרך ובאופן הצריכה לבין תופעות הלוואי, וכן קיים קשר בין משך ותדירות השימוש לבין תופעות הלוואי.החומר העיקרי אשר גורם לתופעות הלואי הוא הקנבינואיד הפסיכואקטיבי, THC . במינונים נמוכים עד 5 מ"ג תתכן דברנות יתר ומאידך תחושה של נמנום ורוגע, הרגשה כללית טובה, צחוק ללא כל סיבה הגיונית, עיוותים בתפיסת הזמן והמרחב, תחושה מוגברת של טעם, ריח וחוש המישוש, אובדן זיכרון לטווח קצר, ירידה ברמת הריכוז וקושי לבצע מטלות מוטוריות שנובע מפגיעה בשיווי המשקל ובקואורדינציה. בנוסף יתכן יובש בפה, תיאבון מוגבר, ירידה ברמת הסוכר וירידה בלחץ הדם. במינונים גבוהים מעל 20 מ"ג עלולות להופיע הזיות, שיפוט לקוי, חוויה של חושים מעורבבים (סינסתזיה) כמו חוויה של צבעים כריחות, השפעה סובייקטיבית על התנהגות וקושי בביצוע פעולות מוטוריות פשוטות. עלולים להופיע  שינויים ביכולת ריכוז, חשיבה וזיכרון[7].

תופעות הלואי הנפוצות והקלות למניעה הן ירידה ברמת הסוכר יובש בפה עליהן מתגברים עם אכילת ארוחה קלה ושתיה בטרם הצריכה של קנאביס.

שימוש נכון

קיים צורך לוודא התאמת דרך הצריכה למצבו האישי של כל מטופל וכן לוודא כי נעשה שימוש נכון מבחינת כמות ותדירות הצריכה. בעקבות המתווה של שר הבריאות ליצמן ונוהל 154 של משרד הבריאות ("הספר הירוק"),  החלה הפרדה בין המגדלים והמטופלים והקנביס מונפק בבתי המרקחת. בהתאם לתוכנית הדרכת המטופלים ההדרכה באחריות הרוקחים. לדעת כותבת המאמר, על הסיעוד לנהל את ההדרכה של המטופלים ואת המעקב אחר מצבם. הסיעוד רואה את האדם כמכלול.  ניהול הטיפול של מטופלים במחלות כרוניות על ידי אחיות מוביל להיענות גדולה יותר לטיפול תרופתי של מטופלים, מקדם את בטיחות המטופל, הורדת אירועים חריגים והתייעלות כלכלית[8] . אחיות נמצאות בקרבת המטופל יותר מכל איש צוות אחר ומדריכות את המטופלים ובני משפחותיהם במגוון תחומים. רבים מהמטופלים נמצאים במעקב בקהילה ולפיכך האחות נמצאת המרכז הטיפול[9].

עישון קנאביס נמצא כיעיל[10] בהתמודדות גם עם תופעות של פוסט טראומה עם השפעה תוך דקות ועם מעט מאד תופעות לואי כמו יובש בפה, סחרחורת, חולשה, לעתים חרדה, תופעות אשר חולפות עם השימוש. הסיכון משימוש בקנאביס בסה"כ קטן.

היבטים משפטיים:

קיימים כמה נושאים אקטואליים בהקשר של זכויות מטופלי קנאביס רפואי בישראל. מטופלים רבים מדווחים על איכות ירודה ביותר של התפרחות שהם מקבלים מהספקים. דווחים על עובש, יובש קיצוני למשל, ככל הנראה כתוצאה מהדרך בה הועברו עד כה התפרחות, לעתים רטובות, אל מתקן הבדיקה והאריזה. בנוסף בהוראת משרד הבריאות החלו להקרין את מוצרי הקנאביס . המטופלים מוצאים עצמם מקבלים זנים שלא מתאימים למצבם הרפואי בשל מחסור ו/או כפייה של כמויות ואחוזים מסוימים של קנבינואידים. כאשר יש מטופלים שזקוקים דווקא לסוגים אלו. בנוסף אין מידע על האריזות בנוגע לכלל מרכיבי התפרחת, משרד הבריאות מחייב את הספקים לציין רק 3 קנבינואידים (THC, CBD, CBN ) ואין מידע על טרפנים וקנבינואידים נוספים.

ריכוזי הקנבינואידים המופיעים על השקיות המונפקות ע"י משרד הבריאות לא מדויקים וטווח רחב מדי של סטייה בנורמה שאושרה ע"י משרד הבריאות.

המטופלים חשים כלקוחות שבויים, כיון שבהתאם להוראות היק"ר  (היחידה לקנביס רפואי) ניתן לעבור ספק רק אחת לחצי שנה וגם כאשר המטופל בקש לעבור ספק נותר לעתים שלושה חודשים ללא תרופה, כך שרבים חששו לבקש לעבור ספק. תחרות בין הספקים מעודדת איכות, דבר שלא קרה בשנים האחרונות ועתיד לקרות עם תחילת יישום הרפורמה, כאשר מטופלים ימצאו את עצמם רוכשים את המוצרים בבתי מרקחת ולא קשורים עוד לספק אחד יחיד. (במדינות בהן יש לגליזציה איכות, שירות ומחיר הם הטובים ביותר).

מחיר המוצרים עד לאחרונה היה אחיד, כמחיר על שירות מתן קנאביס 370 שח ללא קשר לכמויות הקנאביס. כיום יש התייקרות והמחיר נקבע בהתאם לחברה (130-280 ₪  על כל 10 גרם) לדוגמא מטופל שיש לו רישיון ל 50 גרם, שילם כל חודש 370 ₪ וכעת, בבית המרקחת ישלם עד 750 ₪ ).

מי שיסבול מהרפורמה זה החולים הקשים ביותר, שצורכים כמויות גדולות (ילדים עם אפילפסיה, חולים עם כאב כרוני או חולי סרטן) רבים מהם לא עובדים ונתמכים ע"י קצבאות.

קיימת מחויבות כלפי המטופל לשמירת סודיות וכן לשמר את הבסיס של יחסי אמון מטפל- מטופל. חוק זכויות החולה התשנ"ו 1996 וחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו מבטיחים את הפרטיות והסודיות של כל מטופל. קיימת חשיבות לקשר בין שותפי טיפול במטופל כמו למשל לברר אינטראקציות בין תרופתיות עם קנאביס ותרופות אחרות עם הרוקח, והכל תוך שמירת סודיות מירבית ולטובת המטופל. לעניין נהיגה וקנביס, העניין נדון שוב ושוב. אנשים נוהגים תחת השפעה של תרופות רבות ומסוכנות, יותר מקנאביס. חשובה מדיניות ברורה כולל כל השיקולים בהתאם לחוקים הרלוונטיים ובמידה ומטופל בקנביס נוהג ברכב כבד או נהג בתחבורה ציבורית קיימת חשיבות לדווח על כך כי מטופל בקנאביס, אך יחד עם זאת לא יתכן ועשרות אלפי מטופלים עדיין לא יכולים לנהוג, כי התקנות שפורסמו בזמנו בעניין נהיגה וקנאביס לא פורסמו כיאות ולא נכנסו לתוקף.

הכותבת היא

יו"ר האגודה הישראלית לסיעוד קנאביס רפואי (ע"ר)

.

[1] "סקר הקנאביס הגדול" שנערך על ידי החוקרים ד"ר שרון שניטמן ויובל זולוטוב מביה"ס לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה מצא כי מבין העונים על הסקר רק  5.3% החזיקו ברשיון קנאביס רפואי. הרוב המכריע של המשתתפים בסקר (%82) דיווחו כי הם משתמשים בקנאביס לצורכי בריאות וחלקם במשולב בצרכים חברתיים.

http://www.xn--4dbcyzi5a.com/2015/07/%D7%90%D7%95%D7%A0-%D7%97%D7%99%D7%A4%D7%94-%D7%91%D7%93%D7%A7%D7%94-%D7%9B%D7%9E%D7%94-%D7%A7%D7%A0%D7%90%D7%91%D7%99%D7%A1-%D7%9E%D7%A2%D7%A9%D7%9F-%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C%D7%99-%D7%91/

[2] GWPP1347A Study report. 14C-CBD: Identification of the major drug metabolizing enzymes (CYP450) involved in human hepatic metabolism in vitro. November 2014.

[3] Rosenkrantz H, Fleischman RW, Grant RJ. Toxicity of short-term administration of cannabinoids to rhesus monkeys. Toxicol Appl Pharmacol 1981 58(1):118-31.

[4]Carter GT, Ugalde V (2004) Medical marijuana: emerging applications for the management of neurological disorders. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America; 15: 943-954.

[5]Green AJ, De-Vries K (2010) Cannabis use in palliative care – an examination of the evidence and the implications for nurses. Journal of Clinical Nursing; 19: 2454-2462.

[6]Peat S (2010) Using cannabinoids in pain and palliative care. International Journal of Palliative Nursing; 16: 10, 481-485.

[7] Wang T, Collet JP, Shapiro S, Ware MA. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ; 178:1669–78 , 2008

[8] Demonstrating the value of the RN in Ambulatory Care, Nursing Economics, November – December 2006, Vol.24, pp.318-320

[9]Mathre ML, Krawitz M (2002) Cannabis series – the whole story. Part 4: the medicinal use of cannabis pre-prohibition. Drugs and Alcohol Today; 2: 3-7.

[10] Grant I, Atkinson JH, Gouaux B, Wilsey B. Medical marijuana: clearing away the smoke. Open Neurol J. 2012;6:18-25.