הפגעת ולא טיפלת?!- הגזזת הסיפור שלא נגמר…

ד"ר רינה רחמני רבינוביץ', עו"ד- יו"ר האגודה לרפואה ולמשפט

הגזזת ((Tinea Capitis היא מחלת עור זיהומית, מדובר למעשה בקבוצה של מחלות עור פטרייתיות שנגרמות על-ידי דרמטופיטים, בעיקר על הקרקפת ועל כפות הרגליים. המחלה מדבקת ויכולה להתפשט במגע ישיר, והיא הייתה נפוצה מאוד בישראל בשנות הארבעים והחמישים.

"אדוני היושב-ראש, אם חושבים אנו שאת מצפוננו נוכל להשקיט על-ידי חקיקת חוק כזה או אחר ובכך נרצה ונפצה את נפגעי הגזזת, חיים אנו באשליה גדולה מאוד. בשנת ‎1994, ביוזמתו הברוכה של חבר הכנסת עמיר פרץ, חוקק חוק לפיצוי נפגעי גזזת. חברי, סעיף ‎7 לחוק הפיצויים לנפגעי הקרנות גזזת קובע, כי שר הבריאות יקים מכון לאומי למחקר בנושא הגזזת והטיפול בה, ולמעקב אחרי אלה שקיבלו טיפול בהקרנה. המכון יקים מערך לאבחון מוקדם של מחלות שהמטופלים בהקרנות חשופים להן. חלפו שנתיים מיום חקיקת החוק, ואני רוצה להצהיר מעל בימה זו: בפועל אין מכון. אין מעקב אחרי המוקרנים, פרט ליוזמה אישית שמנהל פרופסור מודן, וגם זה במסגרת מחקר פרטי. הזוהי הדמוקרטיה שאנו מייצגים? הלריק אנו עמלים במלאכת החיקוק? איך ייתכן שחקיקה שעמלו עליה זמן רב יורדת לה לטמיון, ואין פוצה פה ומצפצף, בזמן שעשרות אלפים מבני עמנו נופלים קורבן לביורוקרטיה ולמדיניות ישנה ולא חוקית?". דברי חבר כנסת יצחק ועקנין בישיבה הארבעים-ושבע של הכנסת (‎4 בדצמבר ‎1996).

והיום, הגם שחלפו  25 שנה מאז נחקק חוק הגזזת, בפועל לא הוקם המכון אליו התכוון המחוקק!

רקע

הגזזת ((Tinea Capitis היא מחלת עור זיהומית, מדובר למעשה בקבוצה של מחלות עור פטרייתיות שנגרמות על-ידי דרמטופיטים, בעיקר על הקרקפת ועל כפות הרגליים. המחלה מדבקת ויכולה להתפשט במגע ישיר, והיא הייתה נפוצה מאוד בישראל בשנות הארבעים והחמישים.

הרומאים כינו אותה "tinea" כי המחלה תקפה את הקרקפת ויצרה על הקרקפת סימן הדומה לסימן המופיע על בגדים שניזוקו ע"י עש ומכאן שמה Tinea Capitis.

מחלת הגזזת נקראת גם "Ringworm" שם שניתן לה כבר באמצע המאה ה- 16 באנגליה, שם המתאר צורה של טבעת, הנוצרת על עור הקרקפת הנגוע בפטרייה (1).

טוביה הרופא (טוביה כהן או כץ), רופא יהודי, שבשנת -1707 פרסם ספר הנקרא "מעשה טוביה" שברובו הוקדש למניעת מחלות ובעיקר מחלת הגזזת Plica polonica שנפוצה בזמנו בפולין (2):

Gruby תיאר לראשונה את המחלה באופן מדעי, באמצע המאה ה- 18 (3). ובשנת 1910 Sabouraud פרסם סיווג סכמטי של דרמטופיטים הדומים למערכת הידועה כיום.

הטיפול בגזזת באמצעות קרינה מייננת

הטיפול בגזזת כיום הוא באמצעות תרופות נוגדות פטריות, הניתנות בצורות שונות, אך בסוף שנת 1800 התחילו לטפל בגזזת גם באמצעות הקרנות – X-ray therapy בשיטת Keinbock-Adamson. שיטה זו הוכחה בזמנו כשיטה יעילה להשתלטות על מגפת הגזזת.

כחלק ממנגנון בריאות הציבור בתקופת העלייה ההמונית לישראל, בשנות הארבעים והחמישים, טופלו בקרינה מייננת (X-ray therapy), עשרות אלפי ילדים שחלו במחלת הגזזת או כאלה שלא חלו, אך ניתן להם טיפול לשם מניעת המחלה.

טיפול זה ניתן כדבר שבשגרה לעולים החדשים שעלו לישראל בשנות החמישים (ולעיתים אף טופלו במחנות מעבר בחו"ל) בעיקר עולים מצפון אפריקה ואסיה וגם לתושבים שנדבקו במחלת הגזזת.

הטיפול בהקרנות נגד מחלת הגזזת נחשב באותן שנים כטיפול רפואי מקובל, אם כי יצוין כי כבר באמצע שנות החמישים ממצאי מחקרים מסוימים התריעו על תופעות לוואי קשות הקשורות לטיפול בהקרנות. חוקרים תיארו כבר בשנות החמישים את הסכנות הטמונות בטיפול בהקרנות רנטגן (4) (5).

הטיפול בהקרנות היה טיפול טראומטי 

עדותה של נפגעת גזזת (ס.א.) שקיבלה טיפול במחנה מעבר (בתהליך עלייה לארץ ישראל):

"כחודשיים אחרי שילדתי את בני הרביעי אמרו לי שאם אני וילדיי לא נעבור טיפול נגד גזזת, לא אוכל לקבל עבורם שירותי טיפת חלב, לא אוכל לרשום אותם לגן הילדים, והחמור מכל שלא אוכל לעלות לארץ ישראל …

בלית ברירה הסכמתי לקבל את הטיפול, לא ידעתי שמדובר בהקרנות ולא ידעתי שזה מסוכן. נכנסתי לחדר, גזרו לי את הצמה הארוכה שלי ברגע וזרקו לפח. שמו לי ולילדים שעווה רותחת על הראש בשביל להוריד לנו את כל השיער. צרחתי עם הילדים. אחר כך שכבתי על מיטה כשמעלי הייתה מכונה, כמו מגהץ. העבירו אותה מעל לראש שלי הלוך ושוב. אלה היו ההקרנות. אחרי ההקרנות והשעווה על הראש שלי היה קירח. כואב, התביישתי לצאת החוצה. גם הילדים התביישו. כל שלושה ימים חזרנו ושמו לנו יוד על הראש. המשיכו גם למרוט לנו את השערות בשעווה…."

החוק לפיצוי נפגעי גזזת

עשרות שנים לאחר הטיפול בהקרנות, התברר כי אצל אותם חולים שטופלו בהקרנות נגד מחלת הגזזת, התפתחו תופעות לוואי ומחלות שונות (כמו גידולים ממאירים, התקרחות, נשירת שיניים בגיל צעיר, הופעת קטרקט בגיל צעיר, גידולים שפירים בבלוטת התריס, השלכות נפשיות ועוד).

התוצאה הבריאותית העיקרית של חשיפה זו היא עלייה ארוכת-טווח בסיכון להתהוות שאתות טבות וממאירות בקרב החשופים (6).

הכרת המדינה בחובתה לפצות את נפגעי הגזזת באה לידי ביטוי בחקיקתו של החוק לפיצוי נפגעי גזזת, תשנ"ד – 1994 (להלן: "חוק הגזזת") (7), אשר בא לעגן את זכותם המשפטית של הנפגעים לקבל טיפול ופיצוי על נזקיהם.

בדברי ההסבר להצעת חוק לפיצוי נפגעי גזזת, התשנ"ד-1994 מוסבר הרקע לחקיקת חוק הגזזת (8):

"עם הקמת המדינה הגיעו גלי עליה מארצות שונות. העולים שהגיעו בשנות ה-50 סבלו מחבלי קליטה קשים, וזאת בין היתר עקב חוסר ניסיונה של מדינת ישראל בקליטת עולים בהיקפים כאלה. תחום הבריאות היה אחד התחומים שבו בוצעו פעולות שהסתבר מאוחר יותר כי היו בלתי יעילות ולעתים מזיקות. חולי הגזזת קיבלו טיפולים בהקרנות. התברר כעבור זמן שהקרנות אלה לא רק שבחלקן היו מיותרות אלא שגרמו לנזקים בריאותיים בלתי הפיכים עד כדי מחלת הסרטן ומחלות קשות ביותר אחרות. היום מתגלות תופעות לוואי קשות הגורמות לנכות קשה ולעתים גם למוות של אזרחים שטיפול בהם בוצע לפני עשרות שנים.

מן הראוי למצוא דרך לפיצוי הולם לחולים אלה כפי שנעשה לגבי קבוצות אחרות של חולים שהמדינה מצאה דרך לפצותם לפי חוק" (ה"ח 406).

חוק הגזזת מורה לפצות חולים שלקו באחת מן המחלות המצוינות בתוספת החוק, זאת לאחר שוועדת מומחים קבעה כי אכן הם הוקרנו בילדותם כנגד מחלת הגזזת.  בתוספת לחוק מופיעות המחלות הבאות:

1. המחלות כדלקמן כהגדרתן ב-I.C.D.9 CM

א.    כל שאת ממאירה ראשונית באזור הראש והצוואר –

1. גידולי מוח (Glioma, Meningioma, Nerve Sheath Tu. & Other);
2. גידולי גולגולת;
3. גידולים בבלוטות הרוק;
4. גידולי בלוטת התריס;
5. גידולי עור כגון: מלנומה באזור ראש צוואר בלבד.

ב.    גידולי מוח שפירים.

ג.    סרטן הדם (Leukemia).

2. חוסר שיעור באזורי הצטלקות בעור הקרקפת.

חשוב להדגיש כי מחלות ותופעות בריאותיות שונות שמהן סובלים נפגעי הגזזת, שבחלקן אף הוכח קשר סיבתי בין הטיפול בקרינה לבין הופעת המחלה גם כמנגנון "טריגר", אינן מופיעות בתוספת לחוק הגזזת והנפגעים בהן אינם מפוצים על כך (לדוגמא: הופעת קטרקט בגיל צעיר, נשירת שיניים, גידולים שפירים בבלוטת התירואיד, הפרעות נפשיות -ללא מחלה גופנית המופיעה בתוספת החוק, סרטן השד ועוד).

סעיף 7 לחוק הגזזת – מכון לאבחון וטיפול בגזזת

החוק הורה לא רק לפצות את נפגעי הגזזת, אלא גם "לטפל" בהם. בסעיף 7 לחוק הגזזת נקבע הצורך באיתור "מי שחלה בגזזת וקיבל הקרנות", במעקב אחר המטופלים, בהקמת מערך לאבחון מוקדם, פיתוח שיטות טיפול ושיקום באוכלוסיית נפגעי הגזזת, זאת מעבר לפיצוי הכספי. וזו כותרתו ולשונו של סעיף 7 לחוק הגזזת:

מכון לאבחון וטיפול בגזזת

7. (א)  השר יקים, במסגרת משרד הבריאות, מכון לאומי למחקר בנושא מחלת הגזזת והטיפול בה ולמעקב אחרי מי שחלה בגזזת וקיבל טיפול בהקרנה (להלן – המכון); תפקידי המכון יהיו בין היתר:

(1)   איתור, רישום ותיעוד של מי שחלו בגזזת וקיבלו טיפול בהקרנה (להלן – המטופלים);

(2)   מעקב אחר המטופלים וריכוז המידע על השלכות הטיפול בהקרנה שקיבלו;

(3)   הקמת מערך לאבחון מוקדם של מחלות שהמטופלים חשופים להן;

(4)   פיתוח שיטות לשיקום המטופלים ולטיפול בהם.

(ב)  השר יקבע בתקנות כללים והוראות בכל הנוגע לניהולו של המכון  ודרכי פעולתו.

מעיון בסעיף 7 לחוק הגזזת, עולה כבר מכותרתו שמטרת המכון אינה ביצוע מחקרים תיאורטיים בלבד, אלא מדובר במכון "לאבחון וטיפול בגזזת", קרי ביצוע פעולות יזומות של פיקוח, איתור וטיפול בנפגעי הגזזת, וזאת מתוך שאיפה למזער ככל האפשר את הנזק שכבר נעשה, ולמנוע נזקים וסיבוכים עתידיים שעשויים להופיע.

על מנת להבין את כוונת המחוקק בהוראות סע' 7 לחוק הגזזת, אין טוב מלהביא את דבריו של ח"כ עמיר פרץ  "מולידו" של חוק הגזזת :

"…אני הסכמתי, ואכן סוכם להקים מכון לאומי לטיפול בנפגעי הגזזת, שיאתר אותם אנשים, ינסה לטפל בהם, לתת להם יד, לתת להם כתובת, כדי שלא ימותו בביזיון ובחרפה…". מתוך הישיבה המאה-ושמונים-ותשע של הכנסת השלוש-עשרה (‎16 בפברואר ‎1994).

לעניין הפרשנות המשפטית לסע' 7 לחוק הגזזת, יפים והולמים הם דבריה של כב' השופטת גבאי אפעל בע"א (י-ם) 6347/05 ראובן סימה נ' מדינת ישראל (8): "…סעיף 7 לחוק מסמיך את שר הבריאות להקים, במסגרת משרד הבריאות, מכון לאומי למחקר בנושא מחלת הגזזת … אך מובן הוא, כי הסמכויות שהוענקו לשר הבריאות לא נועדו למטרות מחקר תיאורטיות גרידא, אלא נועדו לצורך טיפול במוקרנים על-פי הצורך. זאת במסגרת של חוק הקובע פיצוי ומתוך הכרה מאוחרת בתוצאות המזיקות שגרמו ההקרנות..".

האם אכן מתבצע אבחון, מעקב וטיפול ייחודים אחר נפגעי הגזזת? לא!.

: "… על פי החומר שבפנינו לא הוקם אותו מכון לאומי שהוזכר לעיל, אך לא נעשה גם הרבה פחות מכך. הלכה למעשה, לא נעשה דבר". מפסק דינה של כבוד השופטת גבאי אפעל  בע"א  6347/05.  (סע' 17 לפס"ד).

במאמר זה בחרתי להדגים את מחדל הטיפול בנפגעי גזזת, באמצעות הצגה תמציתית של תביעה ראשונית וייחודית שהוגשה על ידי כותבת המאמר. (כל העובדות המצוינות נכונות לתקופת ניהול התביעה).

ת.א  2150/08 (מחוזי י-ם) יום טוב ואח' נגד מדינת ישראל

בשנת 2008 הוגשה לבית המשפט המחוזי בירושלים תביעה בת.א  2150/08 (מחוזי י-ם) יום טוב ואח' נגד מדינת ישראל (9), ע"י  14 תובעים, נשים וגברים שטופלו בילדותם בהקרנות נגד מחלת הגזזת ולאחר עשרות שנים הם חלו במחלות מאלו המנויות בתוספת לחוק הגזזת.

התובעים הוכרו כנפגעי גזזת ע"י ועדות מומחים במרכז הלאומי לפיצויי נפגעי גזזת ופוצו כספית על פי החוק (פרט לתובעת אחת שבחרה במנגנון פיצוי אחר).

במצבם הבריאותי, הנפשי והחברתי של התובעים, חלה הרעה מאז ההכרה בהם כנפגעי גזזת. הם לא ניהלו אורח חיים נורמטיבי וחלקם, למרבה הצער, נפטרו בטרם עת במהלך ניהול התביעה, עקב השפעות המחלות והסיבוכים שנגרמו להם בגין הטיפול בהקרנות והשלכותיו.

התובעים לא זכו למעקב, טיפול ושיקום ייחודיים למצבם כתוצאה מטיפולי ההקרנות, גם לאחר שהוכרו כנפגעי גזזת, למרות שמצבם הצריך זאת.

לכתב התביעה צורפו חוות דעת רפואיות כמצוות תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי.  בחוות הדעת הרפואיות, שנכתבו ע"י רופא מומחה ברפואת המשפחה, הודגש, בין היתר, הטיעון הבא: " לא קיימים נהלים, חוזרים או בכלל מדיניות המנחה את רופאי המשפחה, כיצד לנהל מעקב וטיפול בנפגעי הגזזת. רופאי המשפחה אינם מקבלים רשימת חולים שהוכרו כנפגעי גזזת מהמרכז לפיצוי נפגעי גזזת ולא מתנהל מעקב מובנה בקרב חולים אלה. רופאי המשפחה ברובם, ללא ידע מינימלי לגבי סיבוכי מחלות ההקרנות של הגזזת, הם אינם מתעדכנים ובוודאי שרובם אינם יודעים אפילו על מה יש צורך לבצע מעקב. יודגש, כי הכתובת הטבעית, להפניית תכניות מעקב ושיקום מובנות (באם הן קיימות), היא רופאי המשפחה, משום היותם "CASE MANEGER" של הטיפול הכוללני בחולה ותפיסת תפקידם ומודעותם להשלכות הפסיכו-סוציאליות של מצבי חולי ומשבר על הפרט ומשפחתו. אך כפי שהובהר, תכניות מעקב ושיקום אחר נפגעי הגזזת אינן קיימות ברמה המעשית".

אחריות המדינה/הנתבעת

סוגיית האחריות בתביעה בת.א. 2150/08, דנה בשאלות המרכזיות הבאות: האם חובתה של הנתבעת/המדינה היה לנקוט באמצעי זהירות סבירים על מנת לצמצם ו/או למנוע נזקים בקרב התובעים?, האם חלה על הנתבעת חובה לקיים מעקב ולאבחן הופעתם של מחלות וסיבוכי מחלות? האם חלה על הנתבעת חובה להקים מערך שיקום ולטפל בתובעים מעצם היותם נפגעי גזזת?, האם חלה על הנתבעת חובה ליידע את התובעים על היותם בקבוצת סיכון לפתח מחלות וסיבוכים נוספים כתוצאה מהטיפול בהקרנות?. והאם הנתבעת הפרה חובות אלה ככל שהיא חבה בהם?.

לאור נוסחו הברור של סע' 7 לחוק הגזזת ודברי ההסבר של המחוקקים, התשובות לשאלות הנ"ל היא כן, אך בדיונים בבית המשפט זה לא תמיד היה כך…

כך לדוגמא, המדינה/הנתבעת טענה, בין היתר, כי היא העבירה את אחריות הטיפול והמעקב אחר נפגעי הגזזת לקופות החולים. לקופות החולים שבהן היו מבוטחים התובעים אף נשלחה הודעת צד ג' מטעם המדינה. קופות החולים טענו בבית המשפט (כך לדוגמא באחד מכתבי ההגנה של צדי ג'):"… הניסיון לגלגל את האחריות על הצד השלישי הינו ניסיון מקומם במיוחד זאת כאשר ייטען כי הנתבעת לא עשתה כלל ולא עשתה די ע"מ ליידע את הצד השלישי ו/או את התובעים בדבר המשמעויות הקשות של הטיפול, משמעויות אשר היו בידיעתה לאורך השנים"…

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מספר 17/09 בנושא הגזזת

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מספר 17/09 בנושא הגזזת (10), שהתפרסם לראשונה ביום 1/4/09, כלומר לאחר הגשת התביעה, מדגיש יותר מכל כי הנתבעת התרשלה והפרה חובותיה כלפי התובעים. כותרת חוזר המנכ"ל: "החוק לפיצוי נפגעי גזזת התשנ"ד 1994- רקע, השלכות, בריאותיות ונוהל מעקב וטיפול באוכלוסייה שנחשפה לקרינה מייננת בשנות ה- 50 כטיפול במחלת הגזזת". אך  הוראות חוזר המנכ"ל בזיקה לסע' 7, לא מיושמת כבדרך השגרה גם כיום.

לאחר מאבק משפטי ממושך ומורכב שבו, בין היתר, הוגשו בקשות והודעות רבות בתיק, התקיימו 8 דיונים בקדם משפט ו- 15 ימי הוכחות! נחקרו מומחים רבים בפרוטוקול ארוך קרוב ל 2,800 עמודים!, הוחלט על הגשת תחשיבי נזק, בית משפט הציע הצעת פשרה, שהתקבלה ע"י הצדדים והתיק הסתיים בפשרה שבין התובעים לנתבעת.

תם ונשלם הדיון בבית המשפט בת.א. 2150/08 , אך לא נשלם סיפורם של נפגעי הגזזת בישראל. הסיפור שלא נגמר.

מקורות

1.Rosenthal, Theodore. (1960). “Perspectives in Ringworm of the Scalp”. JAMA      Dermatology, vol. 82 (6), pp. 851-856

2. 2. http://www.hebrewbooks.org/pdfpager.aspx?req=46563&st=&pgnum=50

3.Gruby D. Available from: http://www.whonamedit.com/doctor.cfm/3066.html.

4. 4. Saghar, Tas (1960) Grenz ray trearment of acnc vulgaris. J Investing Dermatol 103-106:1960.
5. 5. Paul M. C. (1956). "Therapy of Tinea Capitis- The Value of X-Ray Epilation" . vol. 84, 5.
6. 6. סדצקי, ס., 2006. "השפעת חשיפה לקרינה מייננת על דור הצאצאים", הרפואה, 145 (7).
7. 7. החוק לפיצוי נפגעי גזזת, תשנ"ד – 1994.
8. 8. ע"א (י-ם) 6347/05 ראובן סימה נ' מדינת ישראל (פורסם בנבו).
9. 9. ת"א (י-ם) 2150/08 יום טוב מיכאל ואח' נ'  מדינת ישראל – משרד הבריאות (פורסם בנבו).
10. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מספר 17/09 בנושא הגזזת.