ד"ר אילן טל, פסיכיאטר מומחה, מנהל מרכז ד"ר טל

בריאות נפשית מופיעה כאשר המציאות שאנו חווים ומנהלים (קרי, יחסים בין אישיים, קריירה ועוד) הם אלו שמשרתים את ההגנות הטבעיות שלנו. לעומת זאת, תחלואה נפשית מופיעה כאשר ישנו היעדר שיווי משקל בין המשאבים הנפשיים של האדם לבין סטרסורים או האתגרים שהוא חווה בזמן נתון, בין אם הם פנימיים ובין אם הם חיצוניים.  

מבנה נפש האדם

במהלך כל החיים נמצאים כל חלקי הנפש של האדם בקונפליקטים הנובעים מרצון פנימי למילוי משאלות, הדרישות החברתיות להתנהלות והתנהגות בקבוצה והצורך לתווך ביניהם. דוגמאות לקונפליקטים כאלה הינם: עצמאות מול תלות, ביטחון מול חשש, אינטגרציה (למשל עצב) מול חוסר אינטגרציה (למשל סערה), בושה מול אשמה, שליטה מול חוסר אונים ועוד. בנוסף, הצרכים הראשונים שלנו ובעלי המשמעות הגדולה לחיינו בצורך להיראות ולהיות בעל משמעות לבד ובתוך קשר בין אישי. "מנגנוני הגנה" הם דרך להתמודד עם קונפליקטים לא פתורים: למשל הכחשה, הומור, רציונליזציה, ועוד.

תחלואה נפשית

בריאות נפשית מופיעה כאשר המציאות שאנו חווים ומנהלים (קרי, יחסים בין אישיים, קריירה ועוד) הם אלו שמשרתים את ההגנות הטבעיות שלנו. לעומת זאת, תחלואה נפשית מופיעה כאשר ישנו היעדר שיווי משקל בין המשאבים הנפשיים של האדם לבין סטרסורים או האתגרים שהוא חווה בזמן נתון, בין אם הם פנימיים ובין אם הם חיצוניים.  

אירועי חיים מעוררי סטרס

אחד המשפיעים המשמעותיים על תחלואה נפשית היא אופן התמודדות האדם עם אירועי חיים או מצבי סטרס וליתר דיוק האופן בו הם נתפסים סובייטקיבית.

במחקרים רבים (1) דורגו אירועי סטרס שונים ומידת השפעתם על האדם כ"משני חיים", כך במקום הראשון דורג  מוות של בן הזוג ככזה המשנה באופן המשמעותי ביותר את חיי האדם, לאחר מכן גירושין ובהמשך: פרידה מבן הזוג, מאסר, מוות של אדם קרוב, פציעה או מחלה, נישואין, פיטורין, היריון, שינוי במצב הכלכלי, עזיבת הילד את הבית, שינויים במצב התעסוקתי ועוד.  

אירועי סטרס מעין אלו עשויים להשפיע על נפש האדם ולגרום לתחלואה נפשית בדרכים שונות, החלוקה הבאה גסה וכוללנית, אבל מבהירה את היחס בין הסטרסור לתוצאה:

• • תגובות הנפשיות שאינן שכיחות הינן מצבים פסיכוטיים, לרבות סכיזופרניה, מאניה דיפרסיה

• • לא כלולים בתגובה נפשית אלא נחשבים מצבים נתונים הינם: הפרעות אישיות- למעט טראומה מורכבת, ASD (הפרעות על הספקטרום האוטיסטי) והפרעות קשב וריכוז.

• • תגובות הנפשיות שכיחות הנגרמות באופן ישיר מהסטרסור, תלויות בו וקשורות אליו והינן: הפרעת הסתגלות, PTSD (הפרעה פוסט טראומטית), שימוש לרעה והתמכרות, טראומה מורכבת, לרבות התעללות מינית בגיל צעיר, אבל נורמאלי (לעומת אבל פתלוגי).

• תגובות נפשיות שכיחות הנגרמות מחשיפה או חוויה של כמה סטרורסים הינן דיכאון קליני והפרעות חרדה למינהן.

התגובות הנחשבות קשות מבחינת עוצמתן הינן דיכאון קליני והפרעה פוסט טראומטית (PTSD), לעומת הפרעת הסתגלות הנחשבת לקלה יותר והפרעת חרדה, אשר מידת העוצמה שלה תלויה בעוצמת הסימפטומים שהאדם חווה.

דיכאון

היא אכן אחת המחלות השכיחות במאה ה- 21, המשפיעה על יותר מ- 350 מיליון איש בעולם. כאשר אין לו קשר סיבתי או קורלטיבי עם מוצא, גזע, הכנסה, השכלה או מעמד חברתי.

במחקר האחרון של ה- National Comorbidity Survey Replication , אשר נערך בין השנים 2001- ל- 2002 מצא כי שכיחות דיכאון בשנה אחת, כפי שנמדדה על ידי ריאיון, הייתה 6.6% .לעומת זאת, שכיחות דיכאון לאורך כל שנות חייו של האדם הינה 16.2%. נתון זה מקביל לנתונים שנמדדו בארה"ב על אוכלוסיות לאומיות של 32.6-35.1 מיליון מבוגרים. נתון זה מדגים את העובדה  כי הסיכוי לחזרת הדיכאון עולה עם כל אפיזודה, כאשר הנתונים מצביעים על כך שאדם שחווה אפיזודה אחת של דיכאון בחייו עשוי ללקות באפיזודה נוספת בסיכוי של בין 50% ל- 75%.

כמו כן, נמצא כי נשים חוות דיכאון רמות גבוהות יותר של דיכאון פי 1.3 עד 3 מאשר גברים.

דיכאון היא תופעה רב-ממדית הכוללת תסמינים רגשיים, פיזיים וקוגניטיביים, אשר משפיעים באופן משמעותי על התפקוד. בהיבט הקוגניטיבי דיכאון משפיע על יכולות ריכוז, תפקודי זיכרון, תפקודים ניהוליים ועוד. בהיבט הרגשי דיכאון משפיע כמובן על מצב הרוח הבא לידי ביטוי בעצבות, חוסר חשק, היעדר הנאה ועוד. בהיבט הגופני משפיע דיכאון על השינה, התיאבון, עייפות וכן על תפיסת הכאב. מסיבה זו טיפול מיטבי בדיכאון צריך להתייחס לא רק לחלק הרגשי אלא למגוון ההשפעות הגופניות והקוגנטיביות של דיכאון וזאת על מנת לאפשר חזרה מלאה לתפקוד, מלבד שיפור מצב הרוח וכן מניעת הישנות המחלה.

אבחון דיכאון על פי ה- DSM

חייבים להתקיים חמישה  סימפטומים או יותר מתוך תשעת הקריטריונים הבאים, המופיעים לפחות שבועיים כשלפחות אחד מהם חייב להיות מצב רוח ירוד או איבוד עניין.  בנוסף, קיימת ירידה תפקודית משמעותית.

הקריטריונים הם:

תסמינים רגשים:

1. 1. מצב רוח ירוד או עצב

1. 1. ירידה משמעותית בהנאה או איבוד עניין

1. 1. חוסר ערך עצמי או רגשות אשמה

1. מחשבות אובדניות

תסמינים גופניים

1. 1. עייפות יתר או חוסר אנרגיה

1. 1. ירידה או עליה בתיאבון ובמשקל

1. הפרעות שינה

תסמינים קוגניטיביים

1. 1. האטה או אי שקט פסיכומוטורי

1. פגיעה קוגניטיבית (הפרעות בריכוז, בזיכרון, קושי בקבלת החלטות)

חרדה – הפרעות חרדה לא טראומטיות

פחד וחרדה הם חלק נורמלי בחיינו ונחוות על ידי כל אחד מאתנו, יש להם תפקיד אבולוציוני: בעבר הן היו מגינות עלינו מפני סכנות, כיום, בנוסף, הן מקדמות אותנו לקראת פעילות חיובית ומונעות מאתנו פעילות שלילית.

החרדה הנורמאלית, שאיננה טראומטית, מופיעה עם סיבה ויש בה היגיון.  לעומת זאת, לא מעט מהחרדות הפוגעות בתפקוד קשורות לפחד לאבד שליטה כמו למשל חרדת טיסה, חרדה נהיגה ועוד. באופן ספציפי יותר חרדת קהל למשל מתפתחת לאור הפחד להיות מובך מול אחרים, חרדה ממקומות סגורים והפחד שלא תהיה אפשרות להיחלץ ועוד.  

לחרדה ארבעה מאפיינים עיקריים

1. 1. מחשבות – האופייניות הן מחשבות הנן מחשבות של דאגה והן נוטות להיות טורדניות ולא להרפות ובכך לגרום למצוקה. מחשבות נפוצות הינן מחשבות שהכל הולך להיות רע או שדבר נוראי עומד לקרות.

1. 1. רגשות – התחושה הבולטת ביותר היא כמובן התחושה של פחד אך נפוצות גם תחושות של חוסר אונים, בושה, כעס.

1. 1. התנהגות -ההתנהגות הנפוצה היא הימנעות מגורם הפחד.

1. סימנים גופניים – הבאים לידי ביטוי בהזעה, רעד, דופק מהיר, סחרחורות, מתח שרירים גבוה, תחושת חנק וכדומה. יש המדמים תחושות אופייניות של חרדה לכאלה הנחווית בזמן התקף לב. ישנם גם החשים מיחושים בבטן, בחילות, כאבי ראש, גב או כתפיים ועוד.

הפרעות החרדה הנפוצות הינן: הפרעת פאניקה שהינה אפיזודה קצרה ופתאומית של פחד קיצוני המתאפיין בתסמינים גופניים כפי שצויינו לעיל.

GAD-  הפרעת חרדה כללית או דאגנות יתר. מחשבות טורדניות מופיעות במשך רוב שעות היממה וגורמות למצוקה רבה וקשיים בתפקוד.

OCD – הפרעה אובססיבית קומפולסיבית – מחשבות טורדניות המלווה בטקסים כפייתיים שנועדו להרגיע את החרדה, בין המוכרות היא אובססיה לניקיון ו/או סדר.

חרדה ספציפית, לרבות חרדה חברתית, כלומר חרדה המופיעה לאור חשיפה לגירוי מסויים כמו למשל פוביה מטיסות, נהיגה, גבהים, פחד קהל ועוד.

הפרעת חרדה טראומטית – PTSD

הפרעת חרדה טראומטית, PTSD, מתפתחת לאור חוויה או השתתפות באירוע הנתפס כמאיים חיים. בארץ, המקרים הנפוצים והמוכרים יותר הינם של הלומי קרב, אך כמובן גם לאור היחשפות או השתתפות בפיגועים  ועוד.

בזמן שלאחר האירוע ישנה חוויה מחודשת של האירוע, תסמינים של הימנעות, עוררות יתר כולל בעיות ריכוז, סימנים דיסוציטיביים וכאשר אלו מופיעים למעלה משלושה חודשים ההפרעה הופכת כרונית ובדרך כלל קשה יותר לטיפול. הפרעת חרדה טראומטית מתאפיינת גם בתסמינים גופנייים: רגישות לרעש, אי שקט גופני בכל מיני איברים, תחושת שריפה, רגישות לריחות, התרגזות בקלות, כאב מפושט ולפעמים גם מצטרפת אבחנה של פיברומיאלגיה. מחקרים רבים (1) מראים על עליה או הופעה של שימושים סביב אירוע טראומטי כולל גם שימוש לרעה במשככי כאבים. תופעה זו, על אף שכיחותה הגבוהה עודנה מהווה לקונה אצל מרבית אנשי המקצוע המאבחנים.

הפרעת הסתגלות

הפרעת הסתגלות מוגדרת כ: התפתחות של סימפטומים התנהגותיים או רגשיים כתגובה לסטרסור או סטרסורים ברי זיהוי, שהתרחשו בטווח זמן של עד שלושה חודשים מהופעת התסמינים.

הסימפטומים וההתנהגויות הללו הם בעלי משמעות קלינית כפי שמעיד אחד התסמינים הבאים או שניהם:

1. 1. תחושת מצוקה שהיא חסרת פרופורציה לאינטנסיביות ולגודל האיום או הסטרסור. יש להביא בחשבון את ההיבט התרבותי העשוי להשפיע על האופן בו הסימפטומים באים לידי ביטוי.

1. 1. פגיעה משמעותית בתפקוד החברתי-תעסוקתי או בתפקודים אחרים.

1. 1. ההפרעה קשורת הדחק אינה תואמת לקריטריונים של הפרעה נפשית אחרת ואינה מהווה ביטוי חיצוני של הפרעה נפשית אחרת.

1. 1. הסימפטומים אינם מייצגים אבל נורמלי.

1. כאשר גורם הדחק או תוצאותיו הסתיימו או נפסקו, הסימפטומים אינם נמשכים יותר משמונה חודשים.

התמכרות

הגדרת התמכרות על פי ספר האבחנות הפסיכיאטרי השתנתה לאורך השנים, כאשר במהדורה האחרונה (DSM-5) שונתה ההגדרה שהייתה נהוגה עד כמה ואומצה הגדרה חדשה המבחינה בספקטרום של התמכרויות על פי תסמינים, ספקטרום זה נע מ-שימוש, דרך שימוש לרעה ועד התמכרות.

סימנים לפיתוח תלות/התמכרות:

1. 1. שימוש בחומר בכמויות גדולות או יותר מהכוונה הראשונית

1. 1. ניסיון להפסיק את השימוש אינו צולח

1. 1. עיסוק רב בהשגת החומר, שימוש או התאוששות משימוש בחומר

1. 1. דחף מתמיד להשתמש בחומר

1. 1. היעדר היכולת לתפקד בלימודים, עבודה ועוד בשל השימוש בחומרים

1. 1. המשך שימוש על אף שהוא גורם לקונפליקטים ביחסים בין אישיים

1. 1. המשך שימוש בחומר גם אם נשקפת סכנה

1. 1. המשך שימוש בחומר על אף הידיעה כי השימוש עשוי להחמיר או לגרום לקושי פיזי או רגשי

1. 1. סבילות – ישנו צורך בעליה במינון החומר על מנת להגיע להשפעה הרצויה או הראשונית שגרם החומר

1. הופעתם של תסמיני גמילה, אשר מופחתים רק בעת נטילת מינון גבוה יותר של החומר

הפרעות נפשיות ונכות נפשית

נכות קשורה למגבלה התפקודית ולא לעוצמת הבעיה הנפשית. תפקוד נמדד בשלושה היבטים: תפקוד אישי, תפקוד משפחתי וחברתי ותפקוד תעסוקתי (או לימודי).

תקנה 34 (תק' (מס' 2)  תשע"ב-2012) בחוק מתייחסת לקביעת אחוזי הנכות עבור הפרעות במצב הרוח (הפרעות אפקטיביות), הפרעות חרדה, הפרעות תלויות דחק, הפרעות סומטופורמיות והפרעות אכילה

(1)   רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה –  0% אחוזי נכות

(2)   רמיסיה מלאה או קיום סימנים קליניים אפקטיביים שארתיים, הפרעה קלה בתפקוד הנפשי או החברתי, הגבלה קלה עד בינונית של כושר העבודה    10% אחוזי נכות

(3)   רמיסיה, סימנים קליניים אפקטיביים קלים, קיים צורך בטיפול תרופתי, קיימת הפרעה בינונית בתפקוד הנפשי או החברתי וכן הגבלה בינונית של כושר העבודה  20% אחוזי נכות

(4)   רמיסיה חלקית, עם סימנים קליניים אפקטיביים בחומרה בינונית, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי, קיימת הגבלה ניכרת של כושר העבודה  30% אחוזי נכות

(5)   רמיסיה חלקית עם אפיזודות אפקטיביות חוזרות ועם סימנים קליניים ברורים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה קשה בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה של כושר העבודה  50% אחוזי נכות

(6)   הפרעה אפקטיבית פעילה עם הפרעה קשה מאוד בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה מאוד של כושר העבודה או שקיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך  70% אחוזי נכות

(7)   מחלה פעילה, קיים צורך בהשגחה מתמדת או אשפוז פסיכיאטרי מלא   100% אחוזי נכות

החוק מתייחס גם להפרעות של חרדה בעתית (פוביה); הפרעות חרדה אחרות; הפרעה טורדנית-כפייתית (הפרעה אובססיבית קומפולסיבית); תגובה לדחק חריג; הפרעת דחק בתר-חבלתית (פוסט טראומטית) PTSD;  הפרעות הסתגלות לסוגיהן; הפרעות דיסוציאטיביות (קונברסיביות); הפרעות סומטופורמיות; הפרעות אכילה: אנורקסיה נרבוזה, בולימיה מרבוזה והפרעות אכילה לא מסווגות. באלו ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן:

1)   רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה  0% אחוזי נכות

(2)   רמיסיה מלאה או קיום סימנים קליניים שארתיים, הפרעה קלה בתפקוד הנפשי או החברתי, הגבלה קלה עד בינונית בכושר העבודה  10% אחוזי נכות

(3)   רמיסיה, סימנים קליניים קלים, קיים צורך בטיפול תרופתי, קיימת הפרעה בינונית בתפקוד הנפשי או החברתי וכן הגבלה בינונית של כושר העבודה   20% אחוזי נכות

(4)   רמיסיה חלקית, עם סימנים קליניים בחומרה בינונית, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי, קיימת הגבלה ניכרת של כושר העבודה 30% אחוזי נכות

(5)   רמיסיה חלקית עם סימנים קליניים ברורים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה קשה בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה של כושר העבודה 50% אחוזי נכות

(6)   מחלה פעילה עם הפרעה קשה מאוד בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה מאוד של כושר העבודה או שקיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך   70% אחוזי נכות

(7)   מחלה פעילה, קיים צורך בהשגחה מתמדת או אשפוז פסיכיאטרי מלא 100% אחוזי נכות

מקורות

1. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry Tenth, North American Edition

by Benjamin J. Sadock  (Author), Virginia A. Sadock (Author)

2. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. JAMA. 2003;289(23):3095-3105.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.