מאמרים


הסכמה? מדעת?: מנקודת ראות פסיכולוגית

דר' רינה רחמני רבינוביץ', עו"ד1, פרופ' שולמית קרייטלר2

1 יו"ר האגודה לרפואה ולמשפט בישראל

2 ביה"ס למדעי הפסיכולוגיה, אוניברסיטת תל אביב והמרכז הרפואי שיבא, תל השומר

הסכמה מדעת היא עדות לאחת מההתפתחויות המתקדמות ברפואה במאה הנוכחית כי היא משלבת את המטופל באופן אקטיבי בהליך הטיפולי. אך מאידך, הליך ההסכמה מדעת מהווה גם עדות לקשיים וכשלים שמתעוררים בהיעדר הכנה והכשרה תיאורטית ומעשית מתאימה להפעלת התהליך. זה מצב צפוי לאור כך שמדובר ברפואה שהיא מערכת מורכבת ודינמית, בהליך שמערב את המטפל, המטופל, כמו-גם היחסים והתקשורת ביניהם, ומבוסס על שילוב דיסציפלינות שונות שהן רפואה, משפט, אתיקה ופסיכולוגיה.

דוקטרינת ההסכמה מדעת הרחיבה את אחריות המטפלים כלפי מטופליהם, אך מבלי לספק למעשה למטפלים את כל הכלים המקצועיים המתאימים למילוי חובה זו.

מאמר זה מתמקד בנקודת המבט הפסיכולוגית ובשאלות לגבי הסכמה מדעת שכרוכות בניתוח הסכמה מדעת מן הפרספקטיבה הפסיכולוגית.  

                                                                       

חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, מטיל על המטפל את חובה לקבל הסכמתו של אדם לטיפול הרפואי המוצע ואת החובה למסור מידע מקיף למטופל לשם קבלת הסכמתו. אולם החובה החוקית למסור למטופל הסבר מקיף על הטיפול המוצע, כרוכה בקשיים לא מעטים והמטפלים מבטאים קושי רב לקבל וליישם את דרישות החוק כפי שבאים לידי ביטוי, ובעיקר בסע' 13 (ב) לחוק זכויות החולה המורה:

13  (ב)  לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, "מידע רפואי", לרבות –

(1)   האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;

(2)   תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;

(3)   הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;

(4)   סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;

(5)   עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.

מטפלים רבים טוענים שדרישות החוק בעניין ההסכמה מדעת לא ניתנות ליישום מלא ובפרט דרישות החוק כמפורט בסע' 13(ב) הנ"ל.

מן העבר השני גם מטופלים מדווחים לעיתים קרובות על חתימה על טופס הסכמה לטיפול רפואי, ללא קבלת הסבר ראוי ומספק  מבחינתם. חלקם אף חותמים על טופס ההסכמה מבלי לקרוא כלל את תוכנו (B). בעבודתם של בירנשטוק, ויינשטיין ואח' נמצא שמטופלים רבים אינם זוכרים סיכונים וחלופות לטיפול – בין אם קיבלו הסבר ובין אם לא, הרי ש הם לא קלטו את המידע. החוקרים הסיקו לכן שההסכמה מדעת איננה באמת מִדַּעַת – כהגדרת המונח בחוק זכויות החולה המחייב הסבר למטופל על סיכונים וחלופות (C).

לכך מצטרפת העובדה שלא ננקטו צעדים מספיקים ומספקים לשיפור מודעותם של המטפלים לכללים המשפטיים שנקבעו בחוק, ועוד יותר להכשרה הנדרשת לצורך יישום הוראות החוק והבנת מצבם של המטפל והמטופל בסיטואציה הייחודית בהליך ההסכמה מדעת.

דוקטרינת ההסכמה מדעת הרחיבה את אחריות המטפלים כלפי מטופליהם, אך מבלי לספק למעשה למטפלים כלים מקצועיים מתאימים למילוי חובתם גם המשפטית.

שיפור הליך ההסכמה מדעת עשוי לסייע בהפחתת תביעות נגד מטפלים בסוגיית מתן טיפול ללא הסכמה מדעת A)).  ואף להשפיע על איכות הטיפול, לטייב את התקשורת שבין המטפל למטופל, ולהגביר באמצעות כך את שיתוף פעולה של המטופל, ומכאן קצרה הדרך לשיפור תוצאות הטיפול ולעלייה בשביעות הרצון של המטופל.

קיימת הסכמה רחבה שהליך ראוי של הסכמה מדעת עשוי לתרום גם לקשר טיפולי ראוי שבין מטפל למטופל.

המחוקק הדגיש את זכות המטופל לטיפול רפואי נאות גם בהיבטים של יחסי האנוש. כך בסעיף 5 לחוק זכויות החולה: "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש".

יש הגורסים שכוונת המחוקק ביחס לעצם סוגיית ההסכמה מדעת היא ראויה ביותר, אך יישום הדרישות המחמירות של החוק הוא כמעט בלתי אפשרי בשל גורמים שונים ומשתנים הנוגעים בין השאר למטפל, לטיפול, למטופל ועוד.

במאמר זה בחרנו להתמקד בשני גורמים משמעותיים ביותר בהליך ההסכמה מדעת- המטפל והמטופל, שלהם תפקיד מכריע בהליך וזאת מנקודת ראות פסיכולוגית.

גלגולי הסכמה מדעת

הסכמה מדעת בנויה על העיקרון של שילוב המטופל בתהליך הטיפול. יש בכך  התקדמות רבה הן מבחינה אתית, הן מבחינה רפואית והן מבחינה פסיכולוגית. בעצם הפניה אל המטופל לשם הבעת הסכמתו להליך הרפואי יש הכרה בעובדה כי המטופל נדרש להשתתף באופן אקטיבי בטיפול. שיתוף המטופל אף עשוי לסייע בהשגת הריפוי או השיפור במצב הרפואי המצופה.

הגישה הקוראת לשיתוף המטופל בטיפול באופן אקטיבי, התפתחה במהלך המאה הנוכחית. בתקופות קודמות רווחה גישה שונה, אשר סברה כי יש להסתיר מהחולה את הטיב והמהלך של ההליך הרפואי ובמקרים מסויימים אף להוליך אותו שולל. הנימוקים לגישה זו נעוצים ברצון לגונן על המטופל ולמנוע ממנו במידת האפשר חרדות לגבי הסיכונים והייסורים האפשריים (1). במהלך המאה הקודמת החלה להתבסס גישה הקוראת לבקש את הסכמתו של המטופל לטיפול. מאוחר יותר נוספה ההכרה בכך שעל מנת לקבל את הסכמתו יש גם לספק לו מידע (2). תיאור השלבים האלה מבהיר כי הסכמה מדעת היא עקרון שהתפתח לאט והוא מצוי גם כעת בתהליך מוגבר של התפתחות נוספת. השינויים בגישה למושג הסכמה מדעת במשך העשורים האחרונים, חושפים העשרה של נקודות הראות הרלבנטיות שמתגלות בקשר להסכמה מדעת. נקודת הראות המקורית הייתה רפואית, ואליה נוספו נקודות הראות האידיאולוגית, האתית/מוסרית  והמשפטית ולאחרונה גם נקודת הראות הפסיכולוגית.

מאמר זה מתמקד בנקודת המבט הפסיכולוגית ובשאלות לגבי הסכמה מדעת שכרוכות בניתוח הסכמה מדעת מן הפרספקטיבה הפסיכולוגית.  

תכני המידע

הסכמה מדעת היא נושא שקשור בדעת, כלומר, מותנה במסירת מידע מצד המטפל למטופל. מסירת מידע היא תהליך מורכב ומסובך יותר ממה שעשוי להתגלות במבט חטוף. המידע שבו מדובר כולל עובדות, השלכות ותוצאות של הטיפול הנדון, הן לטווח הקצר והן לטווח הרחוק.  הוא גם כולל חלופות להשגת אותו יעד. נוסף לכך, מדובר במידע שמיועד ליישום בהליך רפואי כלשהו. כלומר, יעילותו ותוצאותיו תלויים בהפעלתו על-ידי מטפל מסוים בתחום הרפואה. מכאן, שהמידע הוא לא ממש אובייקטיבי כדוגמת מידע שניתן לקבלו מספר או מהאינטרנט. ומאחר שמדובר במידע שיישומו תלוי באיש מקצוע מסוים הרי שיש חשיבות רבה לאופן העברתו, כלומר קצב הזמן, כמות המילים, רמת ההתייחסות לידע מקצועי, רמת המקצועיות, המלודיה של התקשור, מידת הפירוט וכו'. כלומר, כל אותם הגורמים שיוצרים את ההבדל בין העברה שמוליכה להבנה לעומת העברה שמשאירה הרבה תהיות.

לתהליך העברת המידע ישנם שני צדדים: מעביר המידע- המטפל, וקולט המידע- המטופל אשר עליו להקשיב לידע שהועבר, לקלוט אותו, ולהבינו לפחות במידה מסוימת. המחקר הפסיכולוגי בתחום מראה שיש רמות הבנה שונות ותהליכים שונים שיש להתחשב בהם כשמנסים להבין מה קלט המטופל ומדוע.

המוכנות הקוגניטיבית למידע

הרמה הראשונה היא רמת המוכנות הקוגניטיבית למידע. רמה זאת משקפת מה שנקרא אי – שוויון אפיסטמי. המוכנות הקוגניטיבית מותניית ראשית כל בידע הקודם בתחום. מאחר שמדובר בכל מקרה בידע מקצועי בתחום הרפואה, נדרש ידע קודם וניסיון מסוים בתחום על מנת להבין את המידע המועבר. בעוד שידע קודם בתחום יכול להגביל או לאפשר קליטה, העדרו הוא בעייתי בכל מקרה. אדם שלא נחשף קודם לכן למידע רפואי או למידע רפואי בתחום המסוים בו מדובר יתקשה מאד להבין במה מדובר בכלל, גם אם במקרה הנדון המטפל או מוסר המידע לא התבסס על מונחים מקצועיים. גם רופאים שאינם מומחים בתחום מסוים יתקשו להבין את המידע בתחום שזר להם. למטופל שנחשף למידע הכרוך בהסכמה מדעת אין ברוב המקרים כל בסיס להשוואה או להתייחסות להליך הטיפולי המתואר. נוסף לכך, יש בכל תחום ידע, הנחות סמויות וצורות הבנה שלא נחשפות באופן רגיל, אבל נדרשות לשם הבנת המידע המועבר. בלי הבנה של ההנחות האלה אפשר להסיק כי גם אם המטופל קלט את עצם המידע הוא לא קלט ככל הנראה את ההשלכות והמסקנות והתוצאות מהפעלת הטיפול.

קליטת מידע מותניית גם בציפיות של המטופל לגבי מידע במסגרת טיפולית. מחקרים הראו כי קיים פער בין המידע שהמטופל מצפה לו והמידע שלדעת הרופא יש למסור למטופל. המידע בו מעוניינים רוב המטופלים מתייחס לסיכויי ההחלמה של המטופל בעיני הרופא וסיכויי ההצלחה של הטיפול המוצא. לעומת זאת, הרופא סבור שעליו למסור למטופל מידע רפואי בדוק לגבי האבחנה, הפרוגנוזה והטיפול המוצע על מנת להחתימו על מסמך של הסכמה מדעת. במחקרים נמצא גם פער בין כמות המידע שהועבר למטופל לפי דעתו של המטופל ולפי דעת הרופא. במקרים לא מעטים נמצא כי רופאים רק מבקשים הסכמה ולא מעבירים מידע או שהמידע המועבר לא ברור למטופל [3]. במקרים מעין אלה המטופלים לא תמיד שואלים לגבי המידע החסר או הבלתי-מובן כי הם לא מעיזים לשאול, או מניחים כי הרופא יודע בעצמו מה שטוב למטופל לדעת או לא נעים להם להראות שאינם מבינים דבר מה או שאין להם די אמון ברופא המסביר [4]. המטופלים גם חוששים שאם ינסו לברר מעבר למידע שנמסר יתבררו להם סיכונים מעוררי חרדה.

במקרים מיוחדים יש להתחשב גם בכך שיש מטופלים בעלי מוגבלות קוגניטיבית מבחינת רמת משכל נמוכה מהבינוני וכן חוסר השכלה כללי המגבילים את יכולתם להבין את המידע הרפואי המועבר להם. מצבים קוגניטיביים מיוחדים כוללים גם ירידה קוגנטיבית עקב סניליות או מצבי דמנציה או מצבי בלבול זמניים. מוגבלות מסוימת מניחים גם לגבי ילדים ומתבגרים אבל ניתן לה פיתרון באמצעות כללים משפטיים [5].

המוכנות הנפשית למידע

רמה נוספת שיש להתחשב בה כשמעריכים את קליטת המידע על ידי המטופל היא הרמה של המוכנות הנפשית למידע. בעת שנדונה הבעיה של הסכמה מדעת המטופל נמצא כידוע במצב  של פגיעות רבה. הוא בעקה (סטרס), וסובל לרוב מרגשות חרדה, פחד, דאגה ולעיתים גם דכאון וכעס. מצבים רגשיים כאלה משפיעים בצורה ברורה על היכולת הקוגניטיבית של מטופל כלומר על יכולתו לקלוט מידע, להבין אותו ולהסיק את המסקנות המתבקשות במצב. יתר על כן, אין למטופל לעיתים קרובות סבלנות או ענין לעסוק במידע ובנושא ההסכמה מדעת. יש מחקר שהראה כי 60% מהמטופלים שהתבקשו לחתום על הסכמה מדעת עשו זאת תוך פחות מדקה [6].

בהקשר זה יש להתחשב בעובדה  שמטופלים רבים נוטים להתייחס למצב הרפואי שלהם ולטיפולים  בהתעלמות בדרגה זו או אחרת. הם מעדיפים לא להתעמק בפרטי המצב הרפואי ונמנעים מעימות מלא עם המציאות שלהם במצב זה. הרתיעה מהעימות עם המצב מתבטאת בחוסר רצון של המטופל להבין את המצב בשלמותו או לפחות בחלקו. ההכחשה או ההדחקה מאפשרת להם להתגבר במידה מסוימת על החרדות והפחדים הכרוכים במצב הרפואי. יש עדות לכך שההכחשה יעילה גם מבחינה רפואית ותומכת בהחלמה כל עוד היא מוגבלת ולא מתפשטת לעצם ההיענות לטיפולים הנדרשים. המסקנה היא שהדיון במידע הנדרש במסגרת הסכמה מדעת יכול להיות גם מזיק למטופל באותו מצב.

בהקשר של מוכנות נפשית יש להתייחס גם להיבטים של בריאות נפשית שעשויים להשפיע על ההתייחסות למצב ולמידע המועבר. המצב החמור ביותר הוא התקף פסיכוטי על בסיס של מחלה נפשית בעיקר סכיזופרניה או דכאון. מצבים חריגים כאלה מטופלים לרוב במסגרת משפטית. מצבים יותר מורכבים מבחינת הסכמה מדעת הם נטיות נוירוטיות שאינן נחשבות כפגיעה בשפיות אבל עשויות להשפיע בצורה רצינית על הסכמה מדעת. הנטיות החשובות ביותר במסגרת זאת הם אובססיה, היפוכונדריה או מצבי חרדה קיצוניים. יתכן כי מטופל בעל אובססיה או היפוכונדריה יטה לדרוש מידע מאד מפורט ולהתייחס לפרטי פרטים הכרוכים במצב הרפואי או בטיפול מה שיקשה מאד על הרופא המסביר ויגרום להארכה רבה של ההתדיינות על ההסכמה מדעת. מאידך, מטופל חרדתי מאד יטה להתעלם מהמידע ולקצר במידה קיצונית את ההתדיניות על ההסכמה מדעת על מנת להתנתק במהירות האפשרית מהגירויים מעוררי החרדה.

המוכנות הפיזיולוגית לקליטת המידע

בהקשר הנוכחי יש מקום להתחשב גם בהשפעות המצב הפיזיולוגי של המטופל על קליטת והבנת המידע הרלבנטי במצב.  מצב פיזיולוגי מוגדר כמובן ראשית על ידי המחלה המסוימת של המטופל ויש מחלות שמשפיעות באופן מובהק על תפקוד קוגניטיבי, למשל,  סוכרת, שבץ, מחלות כלי דם, ובעקרון מחלות הכרוכות בדלקות חריפות, כאבים, מצבי הרעלה וחום גבוה, נוסף למצבים גופניים כגון חוסר שינה, או מצב תזונה נמוך. אין ספק כי קיים סיכוי רב שהמטופלים שאמורים להתייחס למידע הנדרש על ידי הסכמה מדעת סובלים מהתסמינים או המחלות המצוינות לעיל. מעבר לכך, יש להדגיש כי קיים מידע עשיר שמראה כי שימוש קבוע בתרופות מסוימות, כגון תרופות נגד יתר לחץ דם גורם גם הוא לקשיי תפקוד קוגניטיבי. אמנם לא ניתן בכל מצב למנוע את ההשפעות האלה על תפקוד קוגניטיבי אך חשוב להכיר אותן ולהתחשב בהן במצב של קבלת הסכמה מדעת.   

כיצד משפיעים גורמים שליליים על הבנת המידע הכרוך בהסכמה מדעת?

בדרך כלל ההשפעה היא  לא טוטלית אלא מתבטאת בחריגות ושינויים מסוימים בהבנה. אחד הגילויים השכיחים בהבנה  הוא הבנה חלקית, כלומר, או שחלקים מסוימים מהמידע לא נקלטו למשל, נקלטו ההשפעות של הטיפול המוצע לטווח קצר אבל לא ההשפעות לטווח ארוך, או נקלטו השפעות שכיחות של הטיפול המוצע אבל  לא השפעות נדירות יותר. אפשרות שכיחה אחרת היא שנקלטו עובדות מסוימות על אופן הביצוע של הטיפול אבל לא הקשר שלהן להשלכות ולתוצאות של הטיפול. לעיתים המטופל קולט את המידע אבל לא את הקשר שלו לטיפול המוצע או למחלה ממנה הוא סובל. הסטרס בו מצוי המטופל יכול גם לגרום לעיתים די קרובות לשכיחה מהירה של החומר, כלומר, רק חלקים מוגבלים של המידע מועברים מהזיכרון לטווח קצר לזיכרון לטווח ארוך כי המעבר הזה דורש עיבוד מנטלי של החומר. דוגמה שכיחה נוספת שמונחת בבסיס אי הבנות שכיחות היא סילופים מהסוג של היפוכים (למשל, נאמר למטופל כי הטיפול גורם לתוצאה מסוימת אבל המטופל זוכר כי נאמר לו שהטיפול אינו גורם לאותה תוצאה) או שינויים במידע למשל, נאמר לו שהטיפול גורם  לתוצאה א' אבל המטופל זוכר שנאמר לו כי הטיפול גורם לתוצאה ב'.

מה נדרש כדי ההסכמה תהיה באמת מבוססת-מידע? החריגות וההשפעות השליליות השונות שתוארו על קליטת והבנת המידע מיועדות בעיקר כדי לוודא שהמטופל קיבל מידע לגבי ההיבטים העיקריים של הטיפול, כולל חלופות לטיפול המוצע, תוצאות הטיפול לטווח קרוב ורחוק, וסיכונים הכרוכים בטיפול, ושיש מצדו של המטופל עדות לכך שקלט והבין לפחות במידה סבירה את ההיבטים העיקריים של הטיפול.

הסכמה מותנית-החלטה

הבנת מידע שנמסר היא רק תנאי הכרחי ומקדים להסכמה, אבל היא אינה זהה להסכמה ואינה ערובה להסכמה. בעוד שקליטת מידע נסמכת בעיקר על תהליכים קוגניטיביים, הסכמה היא מוצר של תהליכי מוטיבציה. המטופל יכול אמנם להביע הסכמה גם בלי מידע אבל זה לא רצוי ולא מקובל.

בעיקרון הסכמה דורשת החלטה מצדו של המטופל. ההחלטה מסוג זה כרוכה בנטילת אחריות ובהבעת מחויבות. תהליכים אישיים מסוג זה יש בהם משום מתן הגנה פנימית למטופל כנגד התפתחויות  שהמטופל לא ציפה להן אבל בהינתן הסכמה המטופל יכול למעשה להאשים רק את עצמו אם הבלתי צפוי מבחינתו קרה.

נקיטת החלטה היא תהליך שמותנה באמונות ונטיות שונות של המטופל. העיקריות שבהן הן נכונות ליטול אחריות אישית נרחבת גם לגבי תוצאות שלא נצפו מראש, גם לנזקים אפשריים, גם לטעויות שאולי יתבררו בהמשך; יכולת לתפקד בתנאי אי וודאות; נכונות לקבלת המציאות שנוצרת על ידי ההחלטה שהמטופל קיבל . הנטיות הללו מבטאות ביטחון ביכולת של עצמו לעצב מצבים לאור ההבנה שיש  לו לגבי המתרחש. מכאן מתבררים גם הקשיים שישי לאנשים שונים בנקיטת החלטות, גם בהקשר של הסכמה מדעת. הקשיים הם רתיעה ממחויבות, רתיעה מנטילת אחריות, חשש מטעויות וגרימת נזקים, וחשש מלחוש אשמה וחרטה. חוסר ביטחון בעצמו ובהבנתו וגם לעיתים חוסר הרגל בנקיטת החלטות וחששות מתרומה ליצירת מצב בלתי הפיך עשויים עוד להקשות על המצב.

יש לקחת בחשבון שמטופלים מסוימים שמתקשים בנקיטת החלטות יתקשו להכריע בעד הסכמה לטיפול. המוצא שלהם מהמצב הקשה יהיה או הטלת האחריות להחלטה על בני משפחה וקרובים אחרים או  הפחתה בחשיבות ההחלטה ומתן חתימה מבלי להיות מעורב בהחלטה עצמה באופן אישי.

התוצאות ממהלך מעין זה יכולות להיות חרטה על ההסכמה מדעת בשלב מאוחר כלשהו, ואפילו ביטול ההחלטה שלו להסכמה מדעת. הנימוקים או התירוצים המועלים במקרים כאלה הם מהסוג של "לא זוכר שהחלטתי", "לא הבנתי את המידע שנמסר  לי", "לא הייתי מרוכז", או "לא חשבתי על עצמי אלא התחשבתי בעיקר בבני המשפחה שלי".

יחסי מטפל-מטופל

הסכמה מדעת היא אירוע בעל חשיבות רבה במסגרת יחסי מטפל-מטופל. המצב הוא מורכב מנקודת ראות שני המשתתפים באירוע של הסכמה מדעת.   

מנקודת ראות המטופל

יש כאן עירוב של מרכיבים חיוביים כמו גם פחות חיוביים. האלמנטים היותר חיוביים מבחינת המטופל הם ההזדמנות לחוש ולבטא אימון במטפל כבעל מקצוע שהמטופל מפקיר את בריאותו בידיו. לזה יש להוסיף גם את תחושת הביטחון האישי שהפניה אל המטופל נוסכת בו. כשהמטופל מתבקש להביע את הסכמתו לטיפול יש בכך  ביטוי לשיתופו בהליך הרפואי ואקט זה עשוי הן להגביר את בטחונו במצב והן לטשטש במידה מסוימת את הבדלי הסטטוס שיש בעקרון בין המטופל כלקוח לבין המטפל כמגיש השירותים בהקשר הנוכחי. במובן זה ניתן לראות את אקט ההסכמה מדעת כתורם להעצמה של המטופל.

מאידך יש גם אפשרויות להשפעות פחות חיוביות בפניה להסכמה מדעת. הפנייה להסכמה מדעת מדגישה את הזרות של המצב החדש והבלתי מוכר אליו המטופל נקלע. באקט של ההסכמה מדעת יש בכל מקרה חדירה מעבר למסך ההכחשה שהמטופל נוטה לפרוש על כל מצב המחלה והטיפול. נוסף לכך, עצם הדרישה להסכמה מדעת מדגישה את הפן המשפטי-חוקי של המצב  ומרחיקה אותו מההיבט האישי-רגשי שהמטופל נוטה לראות בו את העיקר. היבטים אלה יש בהם משום הבלטת התלות של המטופל במסגרת הרפואית, נחיתותו לכאורה כלקוח, ופתיחת פתח לחששות ולחרדה שהמטופל רק בקושי חוסם מלהשתלט עליו במצב הנוכחי.

מנקודת ראות המטפל

מקור אחד לקשיים במצב מנקודת ראות המטפל כרוכים באי בהירות לגבי מה שעליו לדווח ולהסביר למטופל. מחקרים הראו כי יש רופאים שמתלבטים לגבי כמות ופירוט המידע שהם נדרשים להעביר למטופל. למשל, מנתחים מתלבטים באיזו מידה למסור כל מה שידוע להם על  פרטי הניתוח (7) ויש מטפלים שמדווחים כי הם נמנעים משימוש בשיטות ניתוח מסוימות כי אינם בטוחים כיצד הם יוסברו למטופלים (8). יש גם עדויות על רופאים שמתמחים בתחום מסוים שעורכים מפגשי צוות לפני הפעלת הטיפול במוסד הרפואי שלהם כדי להסכים על צורת דיווח מידע  מסוימת שתעמוד בדרישות ההסכמה מדעת (9). מטפלים אחרים חשים אי בטחון בקשר לטיפול מסוים (10) כי הם סבורים שאין מספיק מידע בדוק כדי להסביר למטופל כיצד פועל טיפול מסוים, למשל, לגבי טיפולים של הרפואה האלטרנטיבית (11).

הדרישה להעברת מידע אמין ושלם למטופל במסגרת קבלת הסכמה מדעת עשויה לעורר במטפלים רבים קונפליקט לגבי הכמות ולגבי הפירוט של המידע שיש להעביר. יש מטפלים שסבורים כי  אם יעבירו את כל כמות המידע הנדרשת זה יכביד יותר מידי על המטופלים והם נוטים קצת לקצר. נימוק אחר לקיצור הוא לדלג או למתן במידה מסוימת את המידע לגבי הסיכונים והשפעות שליליות אחרות שעשויות להיגרם על ידי הטיפול המוצע. המוטיבציה של המטפל היא להגן על המטפל ולהקל עליו. מצד שני המטפל מודע לכך שיש בכך משום "עיגול פינות" וחריגה מאוטנטיות מלאה.

מקור נוסף לקשיי המטפל הוא רגשי. בתקשורת של המטפל עם המטופל בקשר לפרטי הטיפול המוצע יש תנאים להתקרבות אישית מסוימת בין המטפל למטופל. ריכוך מחסום הריחוק בין המטפל למטופל עשוי לאפשר חיזוק תחושות אמפטיה מצד המטפל שנוטה במצב של התקשורת עם המטופל  להתנתק במידה מסוימת מהקשר המקצועי ולהתמקד בקשר האישי-אנושי. מטפלים נוטים להמעיט בקשר האישי על מנת להימנע במידת האפשר מהמצב של תשישות אמפטית

התפתחויות עדכניות

יש עדויות לשינויים והתפתחויות לגבי הסכמה מדעת שמהווים רמזים לשלב מתגבש של התפתחות נוספת לגבי הסכמה מדעת. התחושה הכללית המתבטאת במחקרים ובפרסומים בתחום היא כי הגישה הנוכחית לנושא הסכמה מדעת אינה מתאימה לנהלים ולאפשרויות של הרפואה המודרנית ודורשת שינוי. מחקרים וסקרים מראים כי יש נטייה לפתח מסגרות לשיתוף בנקיטת החלטות לגבי הטיפול בין המטפל למטופל לעיתים תוך עירוב מטפלים אחדים גם אם אינם קשורים ישירות למטופל המסוים. יש נטייה לפתח אפשרויות חדשות לשמירה על האוטונומיה של המטופל תוך דגש על אוטונומיה יחסית (relational) (12), לעיתים תוך התייחסות לגישה הפילוסופית של עמנואל לוינס (13). יש תומכים בגישות  של הסכמה פתוחה consent open (14) או הסכמה דינמיתdynamic consent) ) (15) המבוססות על הפיכת ההסכמה מדעת להליך פתוח מתפתח של תקשורת והעברת מידע לגבי הסכמה מדעת, לגבי כל סוגי הטיפולים או לפחות לגבי תחומי טיפול מסוימים. בעיקר יש הכרה בעובדה שרפואה מכוונת אישית ) personalized medicine) (16) דורשת את האפשרות לשחרר סוגי מידע מסוימים בעיקר מידע גנטי על המטופל ותגובותיות לסוגי טיפולים שונים כדי לאפשר את התפתחות הרפואה. דרישה דומה עולה במסגרת פיתוח מאגרי המידע הגדולים data) mining ) בין השאר למען פיתוח רפואה מדויקת יותר precision medicine)) (17). כמו-כן יש מודעות גוברת לצורך להפריד את הנושא של הסכמה מדעת לגבי מחקרים קליניים מהסכמה מדעת לגבי טיפולים רפואיים סטנדרטיים.

סיכום

הסכמה מדעת היא עדות לאחת מההתפתחויות המתקדמות ברפואה במאה הנוכחית כי היא משלבת את המטופל כאדם בהליך הטיפולי. אך מאידך הסכמה מדעת מהווה גם  עדות לקשיים וכשלים שמתעוררים בהעדר הכנה והכשרה תיאורטית ומעשית מתאימה להפעלת התהליך. זה מצב צפוי לאור כך שמדובר ברפואה שהיא מערכת מורכבת ודינמית, בהליך שמערב את המטפל, המטופל, כמו-גם היחסים והתקשורת ביניהם,  ומבוסס על שילוב דיסציפלינות שונות שהן רפואה, משפט, אתיקה ופסיכולוגיה. אך מאחר שהמוטיבציה והצורך לשיפור הבריאות הם יעד ראשון במעלה מבחינה אישית, חברתית ולאומית הצפי הוא שההליך של הסכמה מדעת יתקדם ויעבור הפשטה והעמקה ביד עם שילובו המעמיק יותר בהתנהלות הרפואית היום-יומית.

המלצות

ההמלצות העיקריות המתבקשות למען שיפור הליך ההסכמה מדעת הן:

 

  • מחקרים להערכת איכות הליך ההסכמה מדעת מנקודת מבט המטופלים וגם המטפלים.
  • איתור גורמים מסייעים וגורמים מעכבים בהליך הסכמה מדעת.
  • הבהרת דרישות החוק ואופן ישומן בדיסציפלינות הטיפוליות השונות ובתחומי הטיפול השונים.
  • בניית מודולות הוראה בשיתוף אנשי משפט ורפואה ולימוד עקרנות קריאה ביקורתית של פסקי דין בתחום.
  • לשפר במידת האפשר את הגדרת והבהרת המידע המקצועי בתחומי רפואה שונים שיש להעביר למטופל ואופן העברתו.
  • בניית תכניות אימון ותרגול לצורך שיפור הליך ההסכמה מדעת.
  • לשפר את התנאים בהם המידע מועבר למטופלים כדי  לקבל את הסכמתם מדעת. השיפור אמור להתמקד בעיקר בכך שהעברת המידע תיעשה במידת האפשר שלא בצמוד לעצם הטיפול, להקדיש זמן מסוים להרגעת המטופל בעיקר אם הוא חרד ולחוץ במידה רבה, אפשרות לשלב פסיכולוג במקרים המתאימים…
  • הכשרה בבתי ספר לרפואה, סיעוד, מקצועות בריאות.
  • מעבר להמלצות ספציפיות אלה המסקנות המתבקשות מהמצב הנוכחי של הנושא הוא לבדוק מחדש ברמות אחדות – משפטית,  אתית, פסיכולוגית ורפואית – את המונחים הבסיסיים "הסכמה" ו"מדעת".

 

 

 

 

 

מקורות

  1. Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, et al. Physician-patient communication. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA1997,19; 277(7): 553-559.
  2. Lavelle-Jones C, Byrne DJ, Rice P, et al. Factors affecting quality of informed consent. BMJ1993;306: 885-890.
  3. ד"ר אביטל בירנשטוק ויינשטיין ואח', הסכמה מִדַּעַת??? אתגר לאיכות התקשורת מטפל-מטופלC , המרכז לאיכות ובטיחות, מרכז רפואי הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים. (ממתינה לתשובה האם העבודה פורסמה בכתב עת מקצועי)
  1. Murray, P. M. The history of informed consent.Iowa Orthopedic Journal, 1990, 10, 104-109.
  2. Beauchamp, T. L. Special Section: From Informed Consent to No Consent? Informed Consent: Its History, Meaning, and Present Challenges. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 2011, 20, 515–523.
  3. Mark JS, Spiro H. Informed consent for colonoscopy: a prospective study. Arch Intern Med. 1990;150(4):777–780.
  1. Fields LM; Calvert JD Informed consent procedures with cognitively impaired patients: A review of ethics and best practices. Psychiatry And Clinical Neurosciences, 2015, 69 (8):. 462-471.
  2. Vossoughi SR; Macauley R; Sazama K; Fung MK,Attitudes, Practices, and Training on Informed Consent for Transfusions and Procedures: A Survey of Medical Students and Physicians. American Journal Of Clinical Pathology, 2015, 144 (2): 315-321.
  3. Ghandour L; Yasmine R; El-Kak F Giving consent without getting informed: a cross-cultural issue in research ethics. Journal Of Empirical Research On Human Research Ethics, 2013, 8 (3): 12-21.
  4. Friedman M; Arja W; Batra R; Daniel S; Hoehn D; Paniz AM; Selegean S; Slova D; Srivastava S; Vergara N Informed consent for blood transfusion: what do medicine residents tell? What do patients understand? American Journal Of Clinical Pathology, 2012, 138 (4): 559-565.

8.Kalkman S; Kim SYH; van Thiel GJMW; Grobbee DE; van Delden JJM Ethics of Informed Consent for Pragmatic Trials with New Interventions., Value In Health: The Journal Of The International Society For Pharmacoeconomics And Outcomes Research, 2017,. 20 (7):. 902-908.

  1. Trung LQ; Morra ME; Truong ND; Turk T; Elshafie A; Foly A; Hien Tam DN; Iraqi A; Hong Van TT; Elgebaly A; Ngoc TN; Vu TLH; Chu NT; Hirayama K; Karbwang J; Huy NT A systematic review finds underreporting of ethics approval, informed consent, and incentives in clinical trials., Journal Of Clinical Epidemiology, 2017, 91: 860-886.
  1. 10. Turillazzi E; Neri M, Informed consent and Italian physicians: change course orabandon ship–from formal authorization to a culture of sharing. Medicine, Health Care, And Philosophy, 2015, 18 (3): 449-453

11. Shahvisi A No Understanding, No Consent: The Case Against Alternative Medicine., Bioethics, 30(2):69-76..

  1. Osuji PI,  Relational autonomy in informed consent (RAIC) as an ethics of care approach to the concept of informed consent. Medicine, Health Care, And Philosophy, 2018, 21 (1): 101-111.
  2. Benito JJ; García SE Informed consent in the ethics of responsibility as stated by Emmanuel Levinas., Medicine, Health Care, And Philosophy, 2016,19 (3): 443-53.
  3. Zarate OA; Brody JG; Brown P; Ramirez-Andreotta MD; Perovich L; Matz J Balancing Benefits and Risks of Immortal Data: Participants' Views of Open Consent in the Personal Genome Project., The Hastings Center Report, 2016, 46 (1): pp. 36-45.
  4. Stoeklé HC; Deleuze JF; Vogt G; Hervé C [Toward dynamic informed consent]. Vers un consentement éclairé dynamique., Medecine Sciences, 2017, 33, 2:188-192.
  5. Parens, E. Drifting Away from Informed Consent in the Era of Personalized Medicine, Hastings Center Report 45, no. 4, 2015: 16-20.
  6. Tenenbaum JD; Avillach P; Benham-Hutchins M; Breitenstein MK; Crowgey EL; Hoffman MA; Jiang X; Madhavan S; Mattison JE; Nagarajan R; Ray B; Shin D; Visweswaran S; Zhao Z; Freimuth RR, An informatics research agenda to support precision medicine: seven key areas., Journal Of The American Medical Informatics Association: JAMIA 2016, 23 (4): 791-795.
logo בניית אתרים